申请书

（用于支付令）

申请人(被保全人)：（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位和职务或职业、住址、联系电话）

法定代理人/指定代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位和职务或职业、住址、联系电话）        

委托诉讼代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位和职务或职业、住址、联系电话）              

请求事项：

向被申请人                发出支付令，督促被申请人                   给付申请人

                                                                       （写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量）。

事实和理由：

                                                                                   （写明债权债务关系发生的事实、证据）。

此致

句容市人民法院

申请人(签名或者公章)

年     月   日